Proszę uważnie wypełnić wszystkie pola

PanPani (*)

Tytuł naukowy/Stopień naukowy/Tytuł zawodowy (*)

Prof.Dr hab.DrLek. wet.inne

Imię i nazwisko (*)

Adres do korespondencji

Nazwa/Imię Nazwisko (*)

ulica, nr domu, mieszkania (*)

Kod pocztowy i miasto (*)

Adres mailowy (*)

Telefon

Miejsce pracy

Nazwa (*)

Nr prawa wykonywania zawodu (dotyczy tylko lek. wet.)

Czy jest Pan/Pani aktualnie słuchaczem specjalizacji z zakresu chorób ptaków (*)
NieTak
Czy jest Pan/Pani aktualnie doktorantem w dziedzinie nauki weterynaryjne(*)
NieTak
Czy jest Pan/Pani aktualnie studentem wydziału medycyny weterynaryjnej (*)
NieTak

Dane do faktury VAT:

Nazwa

Ulica

Kod pocztowy i miasto

NIP

Osoba towarzysząca (koszt 200 zł):
TAKNIE (*)

Proszę zaznaczyć:

Zobowiązuję się downiesienia opłaty konferencyjnej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z udziału w Konferencji koszty nie będą zwracane, a materiały zostaną przesłane pocztą (*)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizatorów konferencji (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883) (*)

Wyrażam zgodę naotrzymywanie informacji związanych z problematyką związaną z drobiem. (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883)

Please leave this field empty.