Proszę uważnie wypełnić wszystkie pola
PanPani (*)
Tytuł naukowy/Stopień naukowy/Tytuł zawodowy (*)
Prof.Dr hab.DrLek. wet.inne
Imię i nazwisko (*)

Adres mailowy (*)

Nr prawa wykonywania zawodu (dotyczy tylko lek. wet.)

Numer "szczęśliwej oocysty":
Nr będzie zweryfikowany
Czy jest Pan/Pani aktualnie słuchaczem specjalizacji z zakresu chorób ptaków (*)
NieTak
Czy jest Pan/Pani aktualnie doktorantem w dziedzinie nauki weterynaryjne(*)
NieTak
Czy jest Pan/Pani aktualnie studentem wydziału medycyny weterynaryjnej (*)
NieTak
Dane do faktury VAT:
Nazwa

Ulica

Kod pocztowy i miasto

NIP
Osoba towarzysząca
TAKNIE (*)
Proszę zaznaczyć:
Zobowiązuję się downiesienia opłaty konferencyjnej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z udziału w Konferencji koszty nie będą zwracane, a materiały zostaną przesłane pocztą (*)
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z problematyką ochrony zdrowia drobiu. (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. Regulamin (*)