Rejestracja dla studentów i uczestników specjalizacji

Opłata zmniejszona do 50% kosztów, czyli 60 złotych

Proszę uważnie wypełnić wszystkie pola

Pan Pani (*)

Jestem (*)
 studentem doktorantem uczestnikiem specjalizacji z chorób ptaków

Imię i nazwisko (*)

Uczelnia/miejsce specjalizacji

Nazwa (*)

Nr prawa wykonywania zawodu (dotyczy tylko lek. wet.)

Adres do korespondencji

Imię Nazwisko (*)

ulica (*)

Kod pocztowy i miasto (*)

Adres email (*)

Telefon(*)

Proszę zaznaczyć:
wniesienia opłaty konferencyjnej. W zmniejszonej kwocie, jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z udziału w Konferencji koszty nie będą zwracane, a materiały zostaną przesłane pocztą. (*)

na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizatorów konferencji (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883) (*)

na otrzymywanie informacji związanych z problematyką dotyczącą drobiu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883) (*)

Uwagi

Proszę przepisać zawartość obrazka

captcha